Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na oferta de acesso à assistência médica, mas, muitas vezes, os beneficiários enfrentam dificuldades ao tentar utilizar os serviços, principalmente quando há negativa de cobertura para certos tratamentos ou procedimentos. Mas, em que situações um plano de saúde pode se recusar a fornecer atendimento?
De acordo com Dr. Juan Sanchez, coordenador do curso de Direito e do Núcleo de Práticas Jurídicas (NPJ) da Faculdade Anhanguera Vila Mariana, a legislação brasileira prevê regras claras para essas circunstâncias. “Os planos de saúde precisam seguir as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina um rol mínimo de procedimentos obrigatórios. Se o tratamento solicitado não estiver incluído nesse rol ou não atender às condições contratuais, o plano pode recusar a cobertura”, afirma o especialista.
Contudo, existem situações em que a recusa é considerada indevida. “Caso o procedimento seja vital para a saúde do paciente, mesmo que não esteja previsto no rol da ANS, é possível contestar essa negativa judicialmente. Além disso, tratamentos urgentes ou aqueles relacionados a doenças graves geralmente não podem ser negados”, alerta Dr. Sanchez.
Quando ocorre uma negativa de atendimento, o primeiro passo do consumidor deve ser solicitar à operadora uma justificativa por escrito, conforme o Código de Defesa do Consumidor. Se a resposta não for satisfatória, o próximo passo é registrar uma queixa na ANS, que pode mediar a questão e aplicar sanções à operadora caso identifique irregularidades. Outra opção é recorrer ao Procon, que também pode auxiliar na resolução do problema. Caso essas alternativas não resolvam a situação, é importante buscar orientação jurídica. “A Justiça tem se mostrado favorável aos pacientes em muitos casos, garantindo o acesso a tratamentos necessários”, afirma o advogado.
Além disso, os consumidores devem estar cientes dos detalhes de seus contratos com os planos de saúde, verificando as coberturas oferecidas e as cláusulas que possam limitar certos procedimentos. Também é crucial ficar atento aos reajustes, períodos de carência e critérios para inclusão de dependentes, para evitar surpresas desagradáveis.
